3类药物本身作为降糖药，也能改善心肌代谢。

　　在临床中我们发现，很多糖尿病患者都伴有冠心病等心血管疾病，同时糖尿病也是心血管疾病的高危因素之一。血糖代谢紊乱常常损害血管内膜，最终导致冠状动脉粥样硬化的发生。糖尿病治疗的目的，很大一方面就是要控制血糖，减少心血管事件的发生。目前循证医学证据充分表明：二甲双胍、达格列净类、利拉鲁肽类降糖药，具有改善心肌代谢、保护心血管的作用。

　　二甲双胍

　　二甲双胍，主要通过减少肝糖输出、抑制小肠内葡萄糖吸收、促进葡萄糖氧化分解、改善胰岛素抵抗、减少腺苷酸活化蛋白激酶而降低血糖，具有明确的预防心血管并发症的作用。通过调节腺苷酸活化蛋白激酶和脂质及糖代谢，进而改善心肌能量代谢状态。通过增加一氧化氮生物利用度，减少间质纤维化，减少晚期糖基化终末产物的沉积，抑制心肌细胞凋亡，延缓心脏重构。

　　肥胖的2型糖尿病患者使用二甲双胍，可降低全因死亡和心肌梗死风险，获益显著优于磺脲类（格列XX）和胰岛素。可能与降低糖尿病合并心衰患者的病死率、再入院率相关。如无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选和全程药物；超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药；可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病风险。

　　但是肾小球滤过率（eGFR）30，可继续使用二甲双胍，但不稳定或失代偿需住院治疗的心衰患者应避免使用。

　　达格列净、恩格列净、卡格列净

　　该类药物叫钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，能抑制肾小管对原尿中葡萄糖的吸收，增加尿糖排泄，从而降低血糖；降低循环中葡萄糖水平，增加血酮体和游离脂肪酸；增加酮体和脂肪酸代谢过程中关键酶的表达和活性，降低葡萄糖有氧氧化。

　　列净类药物，可降低糖尿病患者心血管事件风险，可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病，或具有动脉粥样硬化性心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者的主要心血管事件。在合并心肌梗死患者中列净类药物也显著降低上述风险。

　　可改善射血分数降低的心力衰竭患者预后，在目前指南推荐的心衰治疗基础上，加用达格列净可降低射血分数降低的心力衰竭患者主要终点事件风险26%、降低心血管死亡风险18%。加用恩格列净可降低心血管死亡或心衰住院风险的25%，降低心衰住院的风险30%，这一保护作用与有无糖尿病无关。

　　该类药物适用于：心功能分级Ⅱ~Ⅳ级射血分数降低的心力衰竭伴或不伴2型糖尿病患者，在目前指南推荐药物治疗的基础上，使用列净类以降低心衰住院率和心血管死亡风险；2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病，或动脉粥样硬化性心血管疾病高危因素患者，推荐使用列净类以降低心血管事件风险。

　　利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美鲁肽等

　　利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美鲁肽等，是胰高糖素样肽-1受体激动剂，通过模拟天然胰高糖素样肽-1激活胰高糖素样肽-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制减少进食量，从而达到降低血糖的作用。

　　该类药物单独使用发生低血糖的风险小，兼具减重、降压、改善血脂的作用。对合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的2型糖尿病患者，在标准治疗的基础上使用该类药物，可显著减少主要心血管不良事件或有减少的趋势。在糖尿病患者中，利拉鲁肽（1.80mg/d）降低主要心血管不良事件风险13%；司美鲁肽（0.5~1.0mg/每周1次）降低26%；度拉糖肽（1.5mg/每周1次）降低12%。

　　该类药物可单独使用，也与除二肽基肽酶4抑制剂（西格列汀、沙格列汀等列汀类）以外的其他降糖药物联合治疗血糖控制不达标的患者；对合并动脉粥样硬化性心血管疾病或极高危心血管疾病风险患者，无论基线糖化血红蛋白或个体化糖化血红蛋白目标值如何，建议联合具有心血管获益证据的该类药物，以降低心血管事件风险。

　　总之，这3类药物本身作为降糖药，但也能改善心肌代谢，降低心血管事件风险，对于糖尿病合并冠心病、心衰的患者尤其适用，其中列净类药物已被指南作为为治疗心衰的“金四角”之一。