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400斤男阑尾炎手术,最难点不是手术,而是麻醉!

  星期五,科里突然通知术前病例讨论。一般情况,紧急通知的病例讨论,要么病情急、要么情况极其复杂。

  果然不出所料,患者的资料吓我们一跳。最特殊的,是他的体重。病历上,赫然记录着200。擦擦眼睛,单位没错,是公斤!仔细搜索记忆,似乎这辈子都不曾见过这样体重的。当然,咱也没出过国。如果去国外走一遭,也许就不会这么大惊小怪了。

  大家坐好之后,责任主治医生开始介绍病理情况:

  患者,男性,28岁,入院前5天出现转移性右下腹痛。以“急性阑尾炎”收治入院,入住普外科。既往高血压病史,最高达235/109。平时未规律服用药物,血压忽高忽低。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)多年,自述夜间有憋醒情况。

  体格检查:身高170cm,体重200kg,体温37℃,脉率100次/min,呼吸28次/min.,血压180 /99 mmHg。吸空气时,SpO2维持于93%~95%,屏气实验为21秒。听诊患者双肺呼吸音清,未闻及明显干湿哕音,心律齐,未及心脏杂音。患者张口度3指,头部后仰受限〈80度,甲颏间距5 cm。

  生化及血液各项检查无明显异常,都在范围内。腹部超声,支持阑尾炎诊断。

  胸片示:两肺纹理增多模糊,心影增大,但心胸比小于1/2。

  由于患者特殊,外科也不敢忽视,术前给患者做了心脏超声和血气分析。心脏超声尚可,但血气分析二氧化碳分压偏高,为55。

  家属还反映一个情况,患者长期不能睡矮枕头。

  讨论过程中大家一致认为,该患者麻醉难度极大,需要做好充分的准备工作。

主要难度有:

  1.极度肥胖。麻醉药用量大、蓄积多,因此麻醉药品宜选择短效静脉麻醉药如瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷等脂肪组织蓄积较少的药物。

  2.各种穿刺可能都很困难。即便是外周静脉,也要做好超声引导穿刺的准备。

  3.该患者患有OSA,极有可能在无人工气道的任何时间出现严重低氧血氧。除做好氧合通气外,也要做好各种气道准备。

  4.插管是一大难点,首选清醒表麻下插管。

  5.手术方面,绝不会像以往手术那样半小时结束,要做好长时间战斗准备。

  一切准备就绪,这台麻醉在三位有经验的麻醉医生护航下开始了。

  患者进入手术室后,常规心电监护,超声引导下建立外周静脉通路。备好可视喉镜,口咽通气道, 环间膜穿刺等困难气道用具,患者头高体位,高流量、纯氧面罩充分预吸氧,进行道表麻,环甲膜穿刺、局麻药依次喷雾舌背和软腭,咽后壁及喉部各结构。 静脉予以右美负荷量。纤支镜引导下插入气管导管见到隆突后,插入气管导管,插管顺利。听诊双肺呼吸音对称、确定导管位置正确,连接呼吸机,静脉立即注射丙泊酚、罗库溴铵、舒芬太尼等药物。

  至此,第一个关键阶段顺利度过。

  术中,一律采用短效镇静、镇痛药物维持。

  术毕,待患者完全清醒、吞咽功能完全恢复。在血气分析保驾下,顺利完成了插管。


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